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困难群众如何享受大病补充报销“一站式”结算?
 
 
】  来源:焦作市人力资源和社会保障局机关   时间:2017-06-26 01:56:35  浏览 人次

    

我市参保城乡困难群众享受医保“一站式”即时结算 
患者出院时即可完成报销,减轻个人垫资负担

 

参保困难群众入院治疗后,出院时无须再复印病历、垫付资金等,只在出院结算窗口支付个人自付费用部分即可,实现即时报销。从6月15日起,我市参加城乡居民医保的困难群众看病享受基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充医疗保险,报销在出院结算时即可完成,享受“一站式”即时结算。此举大大减轻了参保居民个人垫资负担,提高了医保结算效率。
     政策背景:
    困难群众大病补充医保报销有点麻烦

    通常情况下,我市城乡居民或者城镇职工的基本医保、大病保险均可在定点医疗机构实现即时报销。困难群众还有大病补充医疗保险予以保障,但是由于报销程序环节多、报销周期长,医疗费用不能得到即时结算,导致困难群众看病需要自己先行支付全部费用,不仅增加其经济负担、影响二次治疗,而且需要提供相应的报销材料到商业保险机构、人社服务大厅医保窗口进行办理,给参保人员带来不必要的麻烦。
    从6月15日开始推行的“一站式”即时结算服务,将彻底改变这一现状,让参保困难群众少跑路。
    服务对象:
    全市参保城乡困难群众

根据统一部署,“一站式”服务是在全省范围内展开的服务。就我市来说,城乡居民、城镇职工的基本医保、大病保险早已实现了即时报销。所以,主要服务对象为享受大病补充医疗保险的参加城乡居民医保的困难群众。
    据市社会医疗保险中心有关负责人介绍,“一站式”服务通过实施基本医保经办机构、大病保险承办机构与民政医疗救助经办机构的信息系统对接,优化了流程、简化了手续,形成了“一站式”服务工作机制。
    我市各级定点医疗机构设置“一站式”服务窗口,由基本医保经办机构、大病保险承办机构提供结算服务。
    操作方法:
    出院结算即时报销
    实行“一站式”服务后,参保困难群众入院治疗,出院时无须再复印病历、垫付资金等,只需要在出院结算窗口支付个人自付费用部分,即可实现即时报销。其余补偿资金全部由定点医疗机构先行垫付,然后由有医保协议的商业保险机构按照合同规定,次月支付定点医疗机构垫付的医疗费用。这样,参保人员就不用再携带住院发票、病历等报销材料,在医疗机构和商业保险公司之间来回跑趟。
    这意味着,需要大病补充医疗报销的城乡困难群众无须为报销二次奔波,真正实现了“随来随治、随走随结”的“零时限”结算。
    链接:困难群众大病补充医疗保险,是由政府出资为参保城乡困难群众在基本医疗、大病保险后增加的一项医疗保障,是一项“特惠制”惠民工程。我市已建立覆盖所有困难群众的大病补充医疗保险制度,保障对象为具有我市户口、参加城乡居民医保的居民,且符合下列条件之一:

(1)建档立卡贫困人口;

(2)特困人员救助供养对象;

(3)城乡最低生活保障对象;

(4)县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。困难群众大病补充医疗保险科学合理设置报销起付线,按照医疗费用高低分段确定支付比例,不设封顶线,原则上医疗费用越高、报销比例越高。

 

 相关政策问答:

困难群众大病补充医疗保险政策解答

 

困难群众大病补充医疗保险是由政府出资在城乡居民医保和大病保险制度的基础上,对困难群众大病患者发生的医疗费用给予进一步保障的一项医疗保障制度,是基本医疗保障制度和大病保险制度的拓展、延伸和补充,是一项“特惠制”惠民工程。

困难群众大病补充医疗保险的保障范围与城乡居民医保、大病保险相衔接。困难群众患病发生的住院医疗费用,经基本医疗保险、大病保险按规定报销后,由大病补充医疗保险对个人负担的合规医疗费用再次给予报销。

1.困难群众大病补充医疗保险的保障对象有哪些?

困难群众大病补充医疗保险的保障对象为具有焦作市户口,参加城乡居民医保的居民,且符合下列条件之一的:(1)建档立卡贫困人口;(2)特困人员救助供养对象;(3)城乡最低生活保障对象。(4)县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。困难群众大病补充医疗保险的保障对象实行动态管理。

2.困难群众要享受大病补充医疗保险待遇,个人需要缴纳哪些费用呢?

(1)困难群众首先要参加城乡居民基本医疗保险,并缴纳城乡居民基本医疗保险费。根据焦人社〔2016〕226号文件规定:我市2017年城镇居民基本医疗保险个人缴费标准调整为每人每年150元。根据豫政办〔2015〕154号文件规定:各级民政部门按照最低生活保障资金社会化发放程序,将资助参保资金(每人每年不低于30元标准)拨付到困难群众个人账户。

(2)困难群众大病补充医疗保险年度人均筹集标准为焦作市100元,其他省辖市60元,我市比其他市多出40元,这些钱由各级财政承担。个人不需要缴纳困难群众大病补充医疗保险费。

3.困难群众能够享受的大病补充医疗保险待遇有哪些?

困难群众大病补充医疗保险科学合理设置报销起付线,按照医疗费用高低分段确定支付比例,不设封顶线,原则上医疗费用越高报销比例越高。

2017年全省困难群众大病补充医疗保险起付线为3000元,起付线以上分段按比例报销:

 

困难群众住院费用经城乡居民医保报销后,一个参保年度内个人累计负担的合规自付医疗费用,在大病保险起付线以内(含)的部分,直接由大病补充医疗保险按政策报销;超过大病保险起付线的部分,首先由大病保险报销,剩余部分由大病补充医疗保险按政策报销。跨年度单次住院且合规自付医疗费用超过起付线的,按出院年度大病补充医疗保险补偿政策执行。

4.困难群众住院就医手续如何办理?

困难群众因常见病、多发病住院治疗需严格按照基层首诊、双向转诊原则执行,须先到乡镇卫生院和社区卫生服务中心就诊,如需转诊由基层医疗机构为患者提供转诊服务并在大病补充医疗保险承办机构(人保健康焦作中心支公司)备案,原则上上转病人需逐级转诊。危急重症、精神病、居住在外地的住院患者,在执行基本医疗保险相关就诊转诊规定的同时,按程序向大病补充医疗保险承办机构备案。对下级医疗机构有能力服务的慢性期、恢复期患者,上级医院要积极主动下转。

参保城乡居民的困难群众按城乡居民医保、民政救助规定办理入院登记手续,医院在核查完住院信息后,会用电话或者邮件告知大病补充医疗保险服务窗口工作人员。

5.困难群众出院后大病补充医疗保险费用能在医院即时结算吗?

参保困难群众在各级大病补充医疗保险定点医疗机构住院的,办理出院手续时,我市已经实现定点医疗机构“一站式”即时结算,应由大病补充医疗保险结算的部分,由定点医疗机构按照赔付标准垫付资金实行即时结算,病人不用垫付相关费用。对个别特殊情况下没有即时结算的参保困难群众应持基本医疗报销和大病保险报销后的相关资料到大病补充医疗保险服务窗口采用手工办理,需要提供的资料为:(1)城乡居民基本医疗保险信息系统生成的城乡居民基本医疗保险或大病保险费用结算单;(2)社会保障卡(激活银行结算功能)复印件或银行卡(折)复印件。

6.为什么部分药品和诊疗项目不能报销?

根据规定,在符合国家制定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施目录中的费用可以报销,超出范围的将不能报销。

7.如何维护合法权益?

困难群众在住院就医期间,要在保证诊疗效果的基础上,尽可能使用国家制定的药品目录、诊疗项目目录、服务设施目录中规定的药品和项目;注意核对每日清单,了解自己使用的药品、诊疗项目和服务设施情况及费用;在必须使用自费药品、诊疗项目和服务设施时,应经本人或家属签字同意。

困难群众在住院就医期间,如有疑问,可拨打服务电话进行咨询。

困难群众大病补充医疗保险工作由人保健康焦作中心支公司具体负责,服务电话:3136588。

市医保中心服务电话:8826866。

各县(市)服务窗口服务电话:

市城区 15738581291

修武县 15738581292

武陟县 15738581293

温县 15738581295

孟州 15738581296

沁阳 15738581297

博爱县15738581298

 

                 焦作市人力资源和社会保障局 宣

 



 
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